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<form enctype="multipart/form-data" action="<?php echo$_SERVER['/PHP_SELF']; ?>" method="post"> <table width="475" border=0 cellspacing="3" cellpadding="10" bgcolor="#f4f9f5" align="center" > <tr> <td width="182" style="border: 1px #000000 dotted;" valign="top"><font class="taschenkform_hl">Stückzahl</font><sup><font color="#ff0000">*</font></sup><br /> <br /> <label> <input type="radio" name="stueck" id="stueck500" value="stueck500" tabindex="1" /> 500 Stück (94,- €)</label> <br /> <label> <input type="radio" name="stueck" id="stueck1000" value="stueck1000" tabindex="2" /> 1000 Stück (104,- €)</label> <br /> <label> <input type="radio" name="stueck" id="stueck2000" value="stueck2000" tabindex="3" /> 2000 Stück (174,- €)</label> <br /> <label> <input type="radio" name="stueck" id="stueck3000" value="stueck3000" tabindex="4" /> 3000 Stück (243,- €)</label> <br /> <label> <input type="radio" name="stueck" id="stueck4000" value="stueck4000" tabindex="5" /> 4000 Stück (311,- € )</label> <br /> <br /> <font class="taschenkform_sgkl">Preise gelten für Taschenkalender ohne abgerundete Ecken.<br /> Es gelten die AGB der ...</font> </td> <td width="244" rowspan="3" valign="top" style="border: 1px #000000 dotted;" ><font class="taschenkform_hl">Fotomotiv</font><br /> <br /><label></label> <table width="200" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"> <tr> <td valign="top"><label><input type="radio" name="foto" value="fotomutterkind" id="fotomutterkind" tabindex="11" /></label></td> <td> 001 "Mutter und Kind"<br /> <br /> <img src="images/taschenk_mutterkind.jpg" alt="..." width="100" height="66" /><br /> <br /></td> </tr> <tr> <td valign="top"><label><input type="radio" name="foto" value="fotosommer" id="fotosommer" tabindex="12" /></label></td> <td valign="top"> 002 "Sommer"<br /> <br /> <img src="images/taschenk_sommer.jpg" alt="..." width="100" height="66" /><br /> <br /></td> </tr> <tr> <td valign="top"><label><input type="radio" name="foto" value="fotorosarot" id="fotorosarot" tabindex="13" /></label></td> <td valign="top"> 003 "Rosarot"<br /> <br /> <img src="images/taschenk_rosarot.jpg" alt="..." width="100" height="66" /><br /> <br /></td> </tr> <tr> <td valign="top"><label><input type="radio" name="foto" value="fotoeigenes" id="fotoeigenes" tabindex="14" /></label></td> <td valign="top"> <p>004 "Eigenes Praxisfoto"<br /> <br /> <img src="images/taschenk_eigenes.jpg" alt="...." width="100" height="66" /><br /> <br /></p> </td> </tr> </table> <input type="hidden" /> Bild anhängen: <input name="Anhang" size="20" type="file" /></td> </tr> <tr> <td valign="top" style="border: 1px #000000 dotted;"><font class="taschenkform_hl">Extras</font><br /> <br /> <label> <input type="checkbox" name="bundeslandja" id="bundeslandja" tabindex="6" /> </label> mit Schulferien<br /> <label> <select name="bundesland" class="foot" id="bundesland"> <option value="keins"> </option> <option value="badenwuert">Baden-Württemberg</option> <option value="bayern">Bayern</option> <option value="berlin">Berlin</option> <option value="brandenburg">Brandenburg</option> <option value="bremen">Bremen</option> <option value="hamburg">Hamburg</option> <option value="hessen">Hessen</option> <option value="meckpomm">Mecklenburg-Vorpommern</option> <option value="niedersachsen">Niedersachsen</option> <option value="nordrheinwest">Nordrhein-Westfalen</option> <option value="rheinlandpfalz">Rheinland-Pfalz</option> <option value="saarland">Saarland</option> <option value="sachsen">Sachsen</option> <option value="sachsenanhalt">Sachsen-Anhalt</option> <option value="schleswig">Schlewig-Holstein</option> <option value="thueringen">Thüringen</option> </select> </label> <br /> <font class="taschenkform_sgkl">zzgl. 5 €</font><br /> <label> <br /> <input type="checkbox" name="abgerundeteEcken" id="abgerundeteEcken" tabindex="7" /> mit abgerundeten Ecken<br /> <font class="taschenkform_sgkl">zzgl. 5 € je 500 Stück</font></label></td> </tr> <tr> <td valign="top" style="border: 1px #000000 dotted;"><p><font class="taschenkform_hl">Farbe des Layouts</font><sup><font color="#ff0000">*</font></sup> <br /> </p> <table border="0" cellspacing="0" cellpadding="0"> <tr> <td width="22"><label> <input type="radio" name="farbe" value="blau" id="farbeblau" tabindex="8" /> </label></td> <td width="30"><img src="images/taschenk_blau.jpg" alt="Farbe blau" width="25" height="25" /></td> <td width="22"><label> <input type="radio" name="farbe" value="gruen" id="farbegruen" tabindex="9" /> </label></td> <td width="30"><img src="images/taschenk_gruen.jpg" alt="Farbe grün" width="25" height="25" /></td> <td width="22"><label> <input type="radio" name="farbe" value="rot" id="farberot" tabindex="10" /> </label></td> <td width="30"><img src="images/taschenk_rot.jpg" alt="Farbe rot" width="25" height="25" /></td> </tr> </table> <br /> <label><input type="radio" name="farbe" value="andere" id="farbeandereja" /></label>Andere <label><input style="border-bottom: 1px #000000 solid; border-left: 0; border-top: 0; border-right: 0; display:block; background: #f4f9f5;" type="text" name="farbeandere" size="15" id="farbeandere" /></label> </td> </tr> <tr> <td valign="top" style="border: 1px #000000 dotted;"><p><font class="taschenkform_hl">Adresseindruck<br /> </font><font class="taschenkform_sgkl">(max. 4 Zeilen á 30 Zeichen, individuelle Gestaltung möglich)</font><br /> <br /> </p> <label> <input type="text" size="20" maxlength="30" name="adresseindruck1" id="adresseindruck1" tabindex="15" /> </label> <br /> <label> <input type="text" size="20" maxlength="30" name="adresseindruck2" id="adresseindruck2" tabindex="16" /> </label> <br /> <label> <input type="text" size="20" maxlength="30" name="adresseindruck3" id="adresseindruck3" tabindex="17" /> </label> <br /> <label> <input type="text" size="20" maxlength="30" name="adresseindruck4" id="adresseindruck4" tabindex="18" /> </label> <br /><label for="email_address">Dieses Feld bitte nicht ausfüllen:</label> <input type="text" name="email_address" id="email_address" size="20" /></td> <td valign="top" style="border: 1px #000000 dotted;"><font class="taschenkform_hl">Öffnungszeit/Sprechzeit</font><br /> <font class="taschenkform_sgkl">BSP: 08:00 - 12:00 / 14:00 - 17:30</font><br /> <br /> <font class="taschenkform_hl"> <label> <br /> <input type="submit" name="senden" id="senden" value="Senden" tabindex="41" /></label> <label><input type="reset" name="reset" id="reset" value="Löschen" tabindex="42" /></label> </font> </form> <?php }?>
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