Bitte in die erste Zeile des Scriptes schreiben:

error_reporting(E_ALL);

Dann das Script aufrufen und alle Notice-Meldungen beseitigen. Wenn es dann noch nicht funktioniert, kannst du nochmal hier nachfragen, wenn du die Ausgabe des Formulars auch mal formatiert und somit lesbar gemacht hast.

Gruß
phpfan